Update COVID-19 07/05/2020

Cum stăm în 7/5/20 cu pandemia?

În prezent NU există nici un tratament specific eficient al COVID-19: nici antiviralele (lopinavir/ritonavir, daunavir/cobicistat nu mai sunt recomandate, remdesivirul încă se mai testează), nici plasma convalescenților (nu a dovedit beneficii în privința scăderii mortalității, cum nu a dovedit nici în cazul ultimei epidemii de Ebola). Imunoglobulinele specifice mai au ceva de așteptat, iar vaccinurile și mai mult (am identificat vreo 5 studii clinice și 71 studii preclinice pe site-ul OMS, mai curge multă apă pe Mureș până vor intra în uz clinic, în cazul fericit în care observațiile recente privind mutațiile adaptative ale SARS-CoV-2 nu vor face inutile aceste vaccinuri). Alte medicamente, mai cunoscute datorită vehiculării frecvente în presa noastră, au rolul lor pentru combaterea diverselor modificări fiziopatologice din cadrul bolii și sunt recomandate când beneficiul depășește riscul utilizării lor: hidroxiclorochina (imunomodulator; interacțiuni periculoase cu antidiabetice, antibiotice, antiaritmice, antiepileptice etc), corticosteroizii (puternici antiinflamatori, numeroase efecte adverse), tocilizumab (puternic imunosupresor, risc crescut de co-infecții severe).

O mențiune specială aș face asupra tratamentului anticoagulant: inflamația din cadrul bolii este acompaniată întotdeauna de activarea coagulării. S-a observat că formele severe de COVID-19 au numeroase tromboze vasculare, atât venoase, cât și arteriale, consecință a acestei inflamații extinse, iar gravitatea acestor forme este dată tocmai de aceste leziuni vasculare, care afectează practic orice organ (plămânul cel mai frecvent, deoarece reprezintă poarta principală de intrare a virusului). De aceea, anticoagulantele sunt de nelipsit în tratamentul acestei boli: în doză profilactică la formele cu potențial de agravare (aici e măiestria medicului de a le identifica) sau în doză terapeutică, mai mare, la cei cu manifestări de coagulopatie severă datorită inflamației exagerate. Dintre anticoagulante, heparina și derivatele sale sunt cele mai potrivite, fiind îndelung studiate, având un profil de siguranță bun și interacțiuni mai puține cu alte medicamente comparativ cu noile anticoagulante orale. În plus, heparinele au și efect antiinflamator, foarte util în acest context.

Cum tratăm efectiv boala? Dificil. Imunitatea și robustețea funcțională a organismului sunt cele mai importante în această luptă. Boala are 3 faze întrepătrunse: prima fază este cea viremică, în care are loc replicarea virală, înmulțirea și răspândirea virusului în organism, țintele lui fiind practic reprezentate de orice organ vascularizat. La nivel local, virusul, recunoscut de organism ca agresor, determină un raspuns inflamator care implică atât componente celulare, cât mai ales produșii secretați de acestea (citokinele), cu rol în transmiterea de informații între diversele celule. Aceste citokine sunt cheia răspunsului eficient în stăpânirea acestei a doua faze a bolii, faza inflamatorie. La majoritatea persoanelor, mecanismele de reglaj ale acestor mediatori celulari funcționează bine, astfel că micile dereglări sunt rapid și corect compensate, iar organismul în ansamblu nu resimte aproape nimic (pacienții asimptomatici sau cu forme ușoare de boală). În anumite situații, unele ce țin de persoana infectată, altele ce țin de cantitatea prea mare sau/și de agresivitatea deosebită a fenotipului virusului, răspunsul inflamator este disproporționat, exagerat, însoțit de așa numita “furtună citokinică”, care duce la dereglări ale funcției și structurii celulelor și organelor, atât local, cât și la distanță. Această a treia fază, de disfuncții multiple de organe și sisteme, este de gravitate deosebită, mortalitatea este de aproximativ 90% și toate eforturile noastre trebuiesc depuse spre a nu se ajunge aici.

Cum putem ajuta în acest sens? Aducând organismul în condiții optime de sănătate: dietă adecvată, somn suficient, compensarea problemelor preexistente și eliminarea oricăror agresiuni (fumat, alcool, poluare etc). Limitând expunerea organismului la virus, astfel încât capacitatea lui de aparare (clearance-ul viral) să nu fie depășită. Odată manifestată boala, monitorizarea clinică și paraclinică pentru a depista rapid orice dezechilibre și a le corecta înainte să devina prea grave sau să declanșeze în cascadă altele mai severe. Pentru fazele avansate, de mai mare gravitate, sunt utilizate diverse terapii adresate modificarilor fiziopatologice, dar cu beneficii imprevizibile. Asta este marea noastră tristețe, faptul că nu cunoaștem încă suficient de bine această boală încât să putem anticipa evoluția ei…

Sau mai avem o posibilitate: Test, Trace, Treat. După cum ne spune un renumit epidemiolog italian stabilit în USA, Prof. Alessandro Vespignani, fundamentală în gestionarea epidemiei este triada 3T: testing, tracing and treating. Testare țintită, dar și extinsă a populației pentru a identifica cât mai mulți infectați care pot infecta pe alții. Anchete epidemiologice pentru identificarea tuturor posibililor infectați, dar și a modalităților de transmitere a infecției. Tratarea infecției proportional cu gravitatea ei, fără a minimiza riscurile posibile. Până vom avea tratamente eficiente și vaccinuri, cel mai important lucru pe care îl putem face este limitarea răspândirii accelerate a virusului. Dupa cum s-a observat în cazul nordului Italiei față de sud, datorită conexiunilor economice multiple, virusul a circulat, se pare, încă de la sfârșitul lui decembrie, nestingherit, vreo 2 luni de zile, cu o rată de dublare a contacților de aproximativ 4 zile, ceea ce înseamnă că 1 caz a generat în două luni peste 15 000 de noi cazuri. Soluția este testarea, identificarea pozitivilor și izolarea lor 15 zile de la contactul infectant. Pentru urmărirea tuturor pistelor și a tuturor contacților, americanii intenționează să implice circa 100000 de persoane dedicate. Pozitivii identificați vor fi izolați in spații dedicate (hoteluri, cămine, cazarme etc), unde nu riscă să-și contamineze membrii familiei, unde vor putea fi monitorizați și în caz de agravare vor fi internați în spital. E mult mai sănătos (inclusiv psihologic) și mai economic să gestionezi în acest fel cazurile ușoare sau asimptomatice (din fericire, cei mai mulți procentual dintre infectați), reducând riscul și pentru societate, dar și pentru ei. Monitorizarea este relativ ușor de făcut – măsurarea temperaturii, frecvenței cardiace și respiratorii, eventual saturația în oxigen a sângelui periferic, iar abia în caz de deteriorare vor fi îndreptați către spitalele de profil, reducând presiunea asupra acestora. https://www.tpi.it/…/vespignani-coronavirus-intervista…/

Și totuși, care e solutia?

EDUCAȚIA. Educația e cea care ne poate salva, și de această pandemie, și de toate problemele socioeconomice. Pentru cei mai mulți, nu e nevoie de pedepse pentru a respecta niște recomandări logice, bine explicate și înțelese. Când facem ceva spre binele nostru, direct sau indirect, avem o motivație pozitivă, mai puternică decât o constrângere. Iar când autoritățile vor fi nu doar competente, cât mai ales vor acționa adaptat populației locale, abia atunci va putea fi bine.

PS: Curtea Constituțională a declarat neconstituționale ordonanțele militare prin care erau stabilite amenzile pentru nerespectarea “recomandărilor” de a nu ne plimba fără rost și de a sta cât mai mult acasă, izolați, cu scopul evident de a limita răspândirea SARS-CoV-2 în populație. Intenția a fost bună, dar au fost ignorate detaliile, care iată că fac diferența…

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *